Myomlarda Ve Rahim Ameliyatlarında Laparoskopi
Eylül 29, 2014
Laparoskopi Nedir ?
Eylül 29, 2014

imagescagh93fc

Yumurtalık kadınlarda yumurta hücrelerini barındıran organdır. Yumurtalıkta meydana gelen etrafı bir zarla sınırlı, içi sıvı dolu oluşumlara kist adı verilir. Yumurtalık kistlerinin değişik tipleri vardır. Hemen hemen her kadında hayatının bir döneminde yumurtalıklarında kist saptanabilir. Bu kistler genellikle bulgu vermezler ve tedavi dahi gerektirmezler En sık rastlanan şikayetler ise kasık ağrısı, ilişkide ağrı, karında dolgunluk ve basınç hissi ve adet düzensizlikleridir.Yumurtalık kistlerinin büyük bir bölümü iyi huylu olup az bir bölümü de kansere dönüşme potansiyeli vardır. Yumurtalık Kistlerinin Basit Yumurtalık Kistleri, Müsinöz Kist, Endometriozis Kisti(Çukulata Kisti), Dermoid kist, Fibrokist adenom gibi çeşitleri mevcvuttur. Basit Yumurtalık kistinde kisti içindeki sıvı berraktır ve iç yüzeyi düzgündür. Müsinöz kistlerde ise kistin içi bazen bal peteği gibi kompartmanlardan oluşmakta ve içindeki sıvı yoğun berrak jöle şeklindedir. Çukulata kistinde kist içindeki sıvı erimiş çukulata gibidir. Dermiod kist ise embriyonik hayattan yani anne karnındayken kalıntıların yumurtalıkta yaptığı kistlerdir. Dermiod kist içinde saç, diş, yağ parçaları ve bazen tiroid gibi organlara ait doku kalıntıları vardır. Fibrom adı verilen kistlerde ise kist tamamen katı olarak doludur ve serttir.
Yumurtalık Kist ve Tümörleri
Kanser olasılığı iyice araştırılıp bertaraf edildikten sonra tüm yumurtalık kistleri ve kitleleri laparoskopik olarak alınabilir. Eğer kitlelerin patlatmadan alınması istenirse karın içine sokulan torbalarla kitle hiç dağılmadan çıkartılır. Yumurtalıklarına hiç bir zarar verilmediği için hastanın hem doğurganlığı korunur, hem de aynı gün evine gönderilir.
İYİ HUYLU (Benign) YUMURTALIK KİSTLERİ
ikoagesİyi huylu yumurtalık (over) kistleri kanser yapma eğilimi olmayan ancak kişilerde farklı düzeylerde problemler oluşturan kistlerdir.
Follikül Kistleri Nedir?

Gençlerde en sık rastlanan kistlerin başında gelir. Gelişen yumurta hücresinin çatlamaması ve büyümeye devam etmesi nedeni ile olduğu düşünülmektedir.

Büyüklükleri genelde 2-3 cm’dir, nadiren 4 cm’yi aşar. Oldukça gergin, tek odacık içinde berrak sıvı içeren kistlerdir. Genelde herhangi bir komplikasyon yaratmazlar.

Korpus Luteum Kistleri
Normalde her yumurtlamadan sonra yumurta hücresinin atıldığı yer farklılaşarak “korpus luteum” adı verilen dokuya dönüşür.
Korpus luteumun ana görevi, ortaya çıkabilecek bir gebelikte düşük olmadan gebeliğin rahime yerleşmesini sağlayan ve “progesteron” adı verilen bir hormonu plasentanın işlevsel hale gelene kadar üretilmesidir. Progesteron yeni oluşan bir gebeliğin rahim tarafından yabancı bir doku olarak algılanarak atılmasına engel olur.
Renginden dolayı adına “sarı cisimcik” de denilen corpus luteum zaman zaman içinde sıvı birikmesi nedeni ile kistleşebilir. Kistler genelde 3-4 cm büyüklüğünde olmakla birlikte 1-10 cm arasında değişebilirler. Hormon salgıladıkları için adet rötarına (gecikmesine) yol açabilir.
Over yumurtalık kisti, çikulata kisti, kısırlık, kirst, cystKist içine kanama olursa kasıklarda ağrı görülebilir. Bazen patlayıp karın içine kanamaya yol açabilir. Bu durumda sıklıkla dış gebelik ile karıştırılabilir.
Korpus luteum kistleri, herhangi bir komplikasyon gelişmediği durumlarda tedavi gerektirmez ve kendiliğinden kaybolurlar.
Endometrioma (Çukulata kistleri)
cikolata-kisti-endometriozis6
Çukulata kistleri, rahimin içini döşeyen “endometrium” adı verilen zar tabakasının yumurtalıklarda bulunması ve her adet döneminde kanayarak kistleşmesi sonucunda oluşur.Her adet döneminde kanayan kist içerisinde uzun süre kalan kan zamanla pıhtılaşıp eriyerek, çukolata rengi ve kıvamında bir sıvı halini alır. Bu nedenle bu kistler “çukolata kisti” olarak anılmaktadır.Çukulata kistleri “Endometriozis” denilen bir rahatsızlık ile beraber olup genelde etrafa yapışıklıklar gösterir. Çukulata kistlerinin görülmesi endometriosis hastalığının şiddetli olduğunu gösterir.

Ultrasonografide yumurtalık içerisinde yer alan yoğun granüllü kistik kitlelerin görülmesi ile tanısı konulabilir.
Ultrason tetkikinde bir bölmeli (septalı), iki bölümlü bir “endometrioma (çikolata kisti)” görülebilir.
Çukulata kisti olan kadınlar veya genç kızlar genelde hekime ağrılı adet, cinsel ilişki sırasında ağrı (disparunia) , kısırlık (infertilite) ve fazla miktarda adet görme şikayeti ile başvururlar.
Endometriomaların ayırıcı tanısında yumurtalıklardan gelişen Neoplastik (Kanseröz) kistler içinde özellikle “müsinöz kanserler” bulunmaktadır. Serumda dolaşan “tumör maker’ları (tümör belirteçleri) ve doppler kan akımında direnç ve akım indexlerinin bakılması ile ayırıcı tanı yapılabilmektedir. Ancak yine de kesin tanı operasyon sonrası çıkartılan dokunun patolojik incelemesi ile konulur.
Endometrioma’ların tedavisi cerrahi operasyonla kistlerin çıkartılmasıdır. Bu cerrahi operasyonlar için genelde Laparoskopi yöntemleri kullanılmaktadır.
Çukulata kisti çıkartılan hastaların %50’si ilk 6 ay içinde tedaviye gerek kalmadan hamile kalmaktadır.
4 cm’den küçük kistler ise beklenip izlenebilir veya bir takım ilaç tedavileri (Danazol gibi) denenebilir.
Teka-Lutein Kistleri
Aşırı hormon salgısına bağlı olarak ortaya çıkarlar. Hemen hemen her zaman çift taraflıdır ve 20 cm kadar büyük olabilirler. Sıklıkla kısırlık tedavisi alanlar ile gebeliğin anormal bir durumu olan mol gebeliği (üzüm gebeliği) durumunda sık olarak görülür. Tedavide yatak istirahatı ve takip gerekir. Bazı zamanlarda cerrahi tedavi gerekebilir.
Overde Teka Lutein Kisti
Gebelik Luteoması
* Gebelik esnasında görülen solid (içi katı) yapıdaki kitlelerdir. Bazen 20 cm’ye kadar büyüyebilirler.
* Hastaların dörtte birinde fazla miktarda salınan erkeklik hormonuna bağlı olarak gebelikte tüylenme (kıllanma, hirsutism) şikayeti yapabilirler.
* Gebelik sona erdiğinde kendiliğinden geriler. Ancak diğer tümörlerden ayrımının yapılması gerekir.
Over Kistlerinin Komplikasyonları

 

a-3-13Selim over kistlerinin iki önemli komplikasyonu vardır. Her iki durumda da ani başlangıçlı ve şiddetli karın ağrıları mevcuttur.
Torsiyon (dönme)
Ruptür (patlama)Her iki durumda da ani başlangıçlı ve şiddetli karın ağrıları mevcuttur.
Torsiyon (Dönme)
İyi huylu over kistlerinde en korkulan komplikasyondur. Torsiyon; yumurtalığın kendi etrafında dönmesidir.
Bu durumda yumurtalığa giden kan akımı azalacağı ya da kesileceği için bir süre sonra dokuda “gangren (dokunun ölümü)” meydana gelir.
Torsiyonun klinik bulgusu gittikçe şiddeti artan ağrıdır. Bazen ise torsiyon tam olarak olmaz ve bu durum kendini hafif bir ağrı ile belli eder.
Bir süre sonra yumurtalık torsiyondan kurtulup “detorsiyone” olarak normal konumuna döner ve ağrı kaybolabilir.
Torsiyonun en çok görüldüğü “Dermoid kist” varlığında görülme sıklığı %3.2-16 arasındadır. Kistin büyüklüğü ve ağırlığı arttıkça torsiyon riski de artar.
Torsiyone over kistlerinde acil ameliyat gereklidir. Ameliyatla torsiyone olmuş kist tamamen çıkartılır.
Rüptür (Patlama)
Bir kistin “rüptüre olması” yani patlaması kendiliğinden olabileceği gibi torsiyona bağlı da gelişebilir.
Rüptür aniden oluştuğunda genelde şok gelişir. Kist içeriği dermoid kistlerdeki gibi yağlı veya katı dokudan zengin ise bu dokular karın zarını (peritonu) irrite ederek tehlikeli bir durum olan “kimyasal peritonit”e neden olabilir.
Kist rüptürlerinde iç kanama meydana geliyorsa veya ağrı dayanılmaz hale gelip bir “akut batın (akut karın)” tablosuna dönüşüyorsa hasta acil ameliyata alınarak tedavi edilir.
Hafif şikayet yaratan ve şikayetlerin saatler içinde azaldığı durumlarda ise beklenip hasta takibe alınabilir.
Yumurtalık Kistlerinin Tanısı
Yumurtlaık kistleri genelde kasık ağrısı, karında şişlik ve bel ağrısı ile kendilerini belli eder. Bazen belirti olmadan tesadüfen gidilen jinekolojik muayene esnasına tanısı konur. Teşhiste en önemli araç ultrasonograifidir. Ultrasonografik bulgular hem kistin çeşidi, boyutu hakkında bilgi verirken, hem de kanser olma potansiyeli hakkında bilgi verir. Ultraonografide kist boyutu ne kadar büyükse, içindeki sıvı ne kadar koyu kıvamda ise ve doppler incelemesinde damarlanması ne kadar fazla ise kanser riski o kadar fazladır. Ayrıca ultrasonografide karında ilave olarak sıvı toplanmışsa kanser riski vardır.
Ultrasonografi ve renkli doppler bulgularına ilave olarak kanda yapılan ve yumurtalık kanser markerleri de bakılmaktadır bunların başlıcaları Ca12-5, CEA, Ca15-3,B-hCG ve AFP dir. Özellikle Ca12-5 normal değerinden 2 kat ve fazlası yumurtalık kanseri açısından şüpheyi arttırır. Fakat önemli ve unutulmaması gerekne nokta Ca12-5′in birçok normal durumda ve bazen diğer problemlerde de yüksek olabildiğidir.
Bunlardan en önemlisi adet kanamasıdır. Adet zamanında Ca12-5 yüksektir ve yumurtalık kistlerinde istendiğinde adette bakılmamalı. Ayrıca karın içindeki enfeksyonlarda, böbrek yetmezliği, pankrestit ve karaciğer problemlerinde de yükselebilir.
Yumurtalık Kistlerinde bariz kanser bulguları varsa, o zaman tüm batın tomografi veya MR incelemesi gerekebilir. Burada amaç hastalığın yaygınlığını saptamaktır. Konumuz iyi huylu kistler olduğundan, bunlarda MR ve tomografi gereksizdir. Ultrasonografi yeterlidir.
Hangi Şartlarda Yumurtalık Kisti Tedavi İçin Ameliyat Gerektirir?
kistlerKistin sapı etrafında dönmesi ya da patlaması durumunda ise çok şiddetli karın ve kasık ağrısı ortaya çıkabilir.Basit kistlerin en sık nedeni hormonal düzensizliklerdir. Normalde her adet döneminde yumurtalıklarda zaten boyutları 2-2,5 cm”ye kadar ulaşabilen folikül adını verdiğimiz bir basit kistler oluşur. Sonra bunun çatlaması ile yumurtlama gerçekleşir.Ancak hormonal düzensizliklerde bu yumurta taşıyan sıvı dolu kesecik ya çatlamaz ve sabit kalır ya da büyümeye devam ederek basit kist şekline dönüşür. Bunlar genellikle tek taraflıdır ve eğer çok fazla büyümezlerse ağrıya neden olmaz ve sıklıkla da kendi kendine kaybolurlar.Eğer kistler 5-6 cm nin üstüne çıkarlar ise sapları etrafında dönme riskleri artmış demektir ve böyle bir durum geliştiğinde yumurtalığın alınması gibi bir olasılık da oluşabileceği için genellikle böyle bir tabloya meydan vermemek için hekim bir şekilde tedavi etmeyi tercih eder.
Ayrıca kistler çapları büyüdükçe ve ultrasonografi ile diğer bazı özellikler de gösteriyorlarsa bu kistlerin kötü huylu olma olasılıkları da arttığından tedavi edilmelerinde fayda vardır.
Genellikle 5-6 cm’den küçük olan ve yukarıda bahsedilen özellikleri taşımayan yumurtalık kisti varlığında doğum kontrol hapı gibi yumurtalıkları baskılayıcı bir tedavi ile kistin küçülüp küçülmediğini öncelikle gözlenmektedir. Eğer küçülme yok ise o zaman müdahele edilip edilmeyeceğine veya ne şekilde ameliyat yapılacağına karar vereceklerdir. Ayrıca ultrasonografinin yanında tümör belirteçleri denilen bazı kan tahlilleri de kistin yapısı hakkında bilgi verebilmektedir.Bu tahlillerden en sık kullanları CA-125 , CA-199, CEA adı verilen belirteçlerdir.Fakat bu belirteçler sadece kötü huylu hastalıklarda değil birçok basit olayda da yükselebilir. Ama özellikle düşük çıkmaları hekimi olumlu düşünmeye sevkedecektir
Yumurtlalık Kistlerinin Çeşidine Göre Tedavi ve Takip Yöntemleri
1. Basit yumurtalık kistlerinde 1-2 adet sonrası yapılan ultrasonografi ile önemli bir bölümü kaybolabilmektedir.
2. Açık cerrahi ile yumurtalık kistlerinin çıkarılması veya yumurtalığın alınması
3. Laparoskopi ile yumurtalık kisti çıkarılması veya yumurtalığın alınması
4. Yumurtalık kisti sıvısının dışarı çekilmesi – çok özel durumlarda başvurulan ve tekrarlama olasılığı yüksek olan yöntemdir. Tercih edilmez.
Yumurtalık Kisti Ameliyatı
Eğer mutlaka tedavi gerekiyorsa operasyonun tipi genellikle laparoskopi şeklinde olmalıdır. Böylelikle karın katları kesilmediğinden kişi evine ve işine kısa sürede dönebilecek ve ameliyat sonrası şikayetleri de çok az düzeyde olacaktır. Eğer kistin kötü huylu olma olasılığı yüksekse o zaman açık ameliyat genelde tercih edebilir.
Genel olarak bir yumurtalık kistinin yerleşmiş bulunduğu yumurtalık dokusundan tümüyle çıkarılabilirliğinin ana belirleyicisi kistin türü ve yumurtalık dokusu içindeki konumudur.
Basit yapıdaki yumurtalık kistleri genellikle çok kolay bir şekilde etrafındaki sağlam yumurtalık dokusundan sıyırarak çıkarılabilmektedirler.
Endometriyozis hastalığı seyrinde gelişen çikolata kistleri bir yandan endometriyozis hastalığının genital organlar ile komşu organlar arasında yapışıklıklara neden olabilmeleri, öte yandan sıklıkla yumurtalık dokusunun derinliklerinde ve genellikle birden fazla sayıda olmaları nedeniyle daha zor çıkarılırlar. Yine de çoğu durumda sağlam yumurtalık dokusunun korunması çoğu durumda mümkündür.
Dermoid kist ise çıkarılması nispeten zor bir kisttir ve bazı durumlarda tüm yumurtalık dokusuna yayılım gösterdiklerinden sağlam doku bulunması zor olabilir ve nadiren de olsa kistle beraber yumurtalık dokusunun da çıkarılması gerekebilmektedir.
Torsiyon belirtileri gösteren ve çoğu durumda acil şartlarda yapılan ameliyatlarda yumurtalık dokusu canlılığını korumaya devam ediyorsa yalnızca kistin çıkarılması mümkün olmakla beraber bu olasılık maalesef çok yüksek olmamaktadır.
Laparoskopi ile Yumurtalık Kistlerinin Tedavisi
Laparoskopi ile yumurtalıklardaki kistlerin çıkarılması artık standart uygulama haline gelmiştir. Önceden değerlendirilerek iyi huylu kistlerin laparoskopi ile çıkarılması kist boyutu ve karında yapışıklıkların durumuna göre 30 ile 60 dakika kadar süren operasyonlardır. Laparoskopi ile kist çıkarılması genel anestezi ile yapılan işlemdir. Göbek altından ve kasığın iki tarafından toplam 3 adet trokar adı verilen delikten karın içine girilir. Öncelikle rahim ve yumurtalıklar ile tüpler kontrol edilir. Etraf organlar ve barsaklar muayene edildikten sonra işleme geçilir. Eğer sağlam yumurtlaık dokusu varsa kist yumurtalıktan sıyrılarak cidarı çıkarılır. Eğer sağlam yumurtlaık dokusu yoksa bazen yumurtalığın tamamen alınması gerekebilir. Kist cidarı ile çıkarıldıktan sonra kist patlamadıysa endobag adı verilen torbalar içine konarak sıvısı çekilir ve boyutları küçültüldükten sonra karın dışına alınır. Kist patladıysa cidarı torba içine alınır ve dışarı çıkarılır. Geri kalan yumurtalık dokusu ise kanama odakları yakılır ve kanama durdurulduktan sonra karın içi sıvı ile yıkanır ve işleme son verilir. Bazen geri kalan yumurtalık dokusu çok dağınık görünümde ise dikişler ile birleştirilebilir.
Laparoskopi ile yumurtalık operasyonundan 3 saat sonra ilk gıda alımı ve ayağa kalkma e yürümeye izin verilir ve 5-6 saat sonra hastamız evine taburcu olabilmektedir.Operasyon sonrası 5-6 gün içinde hastamız işine dönebilmektedir.
Laparoskooi ile yumurtalık kisti operaysonunda başarı, işlemi gerçekleştiren cerrahın tecrübesi ve kullanılan aletlerin kalitesi ile paraleldir. İyi bir ekipman ameliyat süresini kısaltır, travmayı azaltır ve hastanın ağrısı daha az olur.
Kist Çıkarılma Ameliyatı’nın Riskleri Nelerdir?

 

graphic2-20090310142539Kist çıkarılma ameliyatları genel anestezi altında uygulanan büyük sınıfta ameliyatlardır. Bu nedenle genel anesteziye bağlı oluşması muhtemel riskler bu ameliyatta da ortaya çıkabilir. Karından uygulanan jinekolojik ameliyatların tümünde genital organlarda yapışıklık oluşma riski vardır. Bu yapışıklıklar yumurtalık ve tüpler etrafında olduklarında bu organların işlevlerini olumsuz yönde etkileyerek gebe kalamama nedeni olabilirler.
Kist çıkarılma ameliyatlarında ilk planda yalnızca kistin çıkarılması planlanmasına karşın sağlam yumurtalık dokusunun bulunması her zaman mümkün değildir. Bu nedenle her kadının bu tür ameliyatlarda kistin bulunduğu taraftaki yumurtalığın da alınma ihtimalinin bilmesi gerekir.
Ameliyat esnasında kistin kanser olduğunun düşünülmesi ve bunun ameliyat devam ederken yapılan acil patolojik incelemeyle (frozen patoloji) doğrulanması durumunda da her iki yumurtalıkla beraber rahimin de alındığı daha geniş bir ameliyat yapılması gerekebilir. Bu gibi durumlarda ameliyat sırasında aile durum hakkında hekim tarafından bilgilendirilmektedir.
Laparotomi ile yani karından girilerek yapılan açık ameliyatlarda bu yöntemin getirdiği riskler, laparoskopi ile karını açmadan kamera yoluyla uygulanan ameliyatlarda ise bu yöntemin getirdiği riskler mevcuttur. Uygun bir ameliyat tekniği kullanıldığında ameliyat tekniğinin kendisine bağlı riskler çok nadir olarak ortaya çıkar.
Profilaktik Ooferektomi (Koruyucu Amaçla Yumurtalıkların Çıkartılması) Nedir?
Meme kanseri riski durumunda uygulanan bir “koruyucu ameliyat” şeklidir.35 yaşından genç kadınların her iki yumurtalığının da çıkartılması meme kanseri riskini %60 oranında azaltmaktadır. Ancak bu işlemin sonucunda erken menopoza bağlı ciddi bazı yan etkilerin oluşması kaçınılmazdır (osteoporoz, kardiovasküler hastalık riskinde artma). Bu tip bir işleme karar vermeden önce mutlaka hem meme hem de yumurtalık kanseri açısından riskin arttığı genetik bir yatkınlığın ortaya konmasına gerek vardır.