Üzüm Gebelikleri (Gestasyonel Trofoblastik Hastalıkları)

Kadın Kanserlerinde Doğurganlığı Koruyucu Tedaviler
Eylül 29, 2014
Dış Genital Organ (Vulva) Kanseri
Eylül 29, 2014

 

9Plasentanın yani anne karnında bebeği besleyen ve bebeğin eşi denilen organın anormal gelişimi sonucunda rahmin içerisinde üzüm tanesi biçimden bol miktarda oluşumun meydana gelmesine – halk arasında üzüm gebeliği – mol gebelik denir. Bu tip gebeliklerde çoğunlukla bebek gelişmez, inkomplet mol denilen alt grupta ise nadiren 4., 5. aylara kadar bebek gelişimi görülebilir. Hastalığın kökeni plasenta yani bebek eşindeki trofoblast denilen hücrelerin anormal olarak çoğalması olduğundan bu grup hastalıklara trofoblastik hastalıklar denilmektedir.
Mol gebeliğin görülme oranı çok düşüktür ve her 1000-1500 gebelikte bir kadar olmakla birlikte daha önce mol gebelik geçirmiş olan kadınlarda görülme riski yükselir. Daha önce mol gebelik geçirilmiş ise tekrarlama oranı 100’de 1’e yükselir. Malign ve öldürücü olabilen GTN yani gestasyonel trofoblastik neoplazinin görülme sıklığı ise çok daha düşüktür. Tüm trofoblastik hastalık olgularının % 95 inden fazlası mol hidatiformdur. Mol hidatiform rahim içinde lokal bir hücre çoğalmasıdır, tekrarlama veya vücuda yayılma oranları düşüktür ve çok büyük oranda tamamen tedavi edilebilir. GTN ise bir çeşit kanser kabul edilebilir ve hernekadar kemoterapiye çok iyi yanıt versede zaman zaman öldürücü olabilmektedir.
Mol gebeliği genetik anormallikler sonucu rahim içinin üzüm tanesi şeklinde bol miktarda şişmiş vezikülle dolduğu anormal bir gebelik şeklidir.
Mol Gebeliği Türleri

A- Mol hidatiform

-Komplet mol

-İnkomplet mol

B- Persiste/İnvaziv Gestasyonel Trofoblastik Neoplazi (GTN)

C- Koryokarsinom

Mol Hidatiform:
1)Komplet (tam) Mol: Bu durumda hamilelik sadece plasenta(bebek eşi) dokusunun hücrelerinin anormal olarak çoğalmasından oluşur. Rahimde bebek yoktur. Mol gebeliğin en sık görülen türüdür ve bulgular gebeliğin ilk dönemlerinde görülür. Normal bir gebelikte oluşan yeni gebelik dokularında yani bebek ve eşindeki kromozomların yarısı anneden yarısıda babadan gelir. Halbuki komplet molde yalnızca babadan gelen kromozomlar yani genetik materyal vardır ve anneden gelmesi gereken kromozomlar yoktur.
2)Parsiyel yada İnkomplet Mol: Anne adayında anormal plasental gelişimle birlikte bebeğe ait dokularda da saptanır. Parsiyel mol gebelikte normal bir yumurta hücresi iki spermle döllenir. Anne karnında bebek gelişmiş olsa da, bebeğin genetik anormal kromozomlu olması nedeniyle yaşama şansı yoktur. Nadiren 4-5 aylık gebeliğe kadar yaşayabilirler.
Trofoblastik Hastalıklarda risk Faktörleri – Kimler daha risklidir
-Annenin Yaşı: En iyi bilinen risk faktörüdür. 20 yaş altında veya 35 yaş üstünde gebe kalan kadınlarda mol gelişme riski fazladır.
-Daha önce molar gebelik geçirme öyküsü.
-Diğer risk faktörleri arasında sigara içmek, infertilite öyküsü, hiç gebe kalmamış olmak, AB veya A yada B grubu kana sahip olmak, doğum kontrol hapı kullanmak sayılabilir.
Klinik bulgular (Sıklık sırasına göre)

– Vaginal kanama

– Gebelik haftasına göre aşırı büyümüş rahim

– Kasık ağrısı, kasıklarda dolgunluk hissi

-Yumurtalıklarda aşırı büyümüş kistler

-Kansızlık

-Aşırı bulantı kusma

-Hipertiroidi

-Vajenden içi sıvı dolu, yuvarlak veziküllerin dökülmesi

Mol hidatiform olgularında hastada tipik erken gebelik bulguları vardır. Adet gecikmesi, beta-HCG yüksekliği, rahmin büyümesi sözkonusudur. Vaginal kanama başlayınca sıklıkla düşük tehdidi zannedilir.
Komplet Mol Haditiform
Erken gebelik belirtileri ile başlayan bu hastalıkta tanı ultrason muayenesi ile konur. Ultrasonda bebeğe ait yapılar görülmez, buna karşılık eş yani plasenta anormal olarak büyümüş ve “kar yağdı manzarası” diye tanımlanan bir görüntüye bürünmüştür. Yumurtalıklarda teka-lutein kistleri denilen aşırı büyüyebilen kistler görülebilir. Kanda bakılan beta-hCG değerleri aşırı yüksek bulunur.
Aşırı bulantı ve kusmalar hastayı çok halsiz bırakabilir. Vaginal kanama az veya çok ve aralıklı olabilir. Muayenede rahim, olması gerektiğinden büyük, yumuşak olarak algılanır.
Ayrıca yine Beta hCG hormonunun yüksekliğine bağlı olarak bazı hastalarda çarpıntı, terleme, sinirlilik ve gerginlik gibi “hipertroidi (tiroidin normalden fazla çalışması)” durumunu taklit eden bulgular olabilir. Bunun nedeni ise bHCG hormonunun biokimyasal yapısının tiroidi uyarıcı hormona (TSH’a) benzerliğidir.
Tedavi
10Mol gebeliğinin tedavisinde, rahim içinin “vakum aleti” ile boşaltılması yani vakum küretaj uygulanır. Normal gebeliğin boşaltılmasında da aynı yöntem kullanılmasına rağmen molde küretaj daha risklidir. Hasta bazen aşırı kan kaybedebilir, bu nedenle bu işlem hastane koşullarında, önceden gerekirse verilmek üzere kan hazırlığı yapılarak gerçekleştirilir.
Mol gebeliğinin boşaltılması hastaların % 80-85 inde tam iyileşme sağlar. Ancak % 15-20 hastada hastalık kalıcı/invaziv hale dönüşebilir ki buna GTN yani gestasyonel trofoblastik neoplazi denir. BU form malign özellik taşır ve hücreler tüm vücuda yayılabilirler. Bu nedenle mol boşaltıldıktan sonra hastalar uzun süreli takiibe alınır. Amaç GTN gelişirse tanıyı erken koyabilmektir. İzlemler, daha çok Beta hCG testi ile yapılır.
İzlemlerin düzgün olarak yapılabilmesi için en az bir yıl süreyle gebelik yasaklanır. Gebelikten uygun şekilde korunabilmek için doğum kontrol hapları veya RİA (Spiral uygulaması) verilebilir.
İzlemler için kürtaj sonrası önce haftalık hCG takübü yapılır. Normalde her hafta kandaki hCG değerleri daha düşük düzeylere iner ve sonunda sıfırlanır. hCG nin sıfırlanmasından sonra 1 yıl süre ile hastalar takibe alınarak ilk 3 ay 2 haftalık aralarla kanda hCG değerine bakılır daha sonra ayda bir kez bakılarak 1 yıl tamamlanır. Bu sürenin sonunda gebeliğe izin verilebilir.
Eğer ilk başlangıçta kan Beta hCG düzeyleri düşmez ya da aynı kalırsa (plato çizerse) veya bir süre düştükten sonra yeniden artmaya başlarsa, bu durum GTN tanısı koydurur. Yani mol burada vücuda yayılma riski olan GTN ye dönüşmüştür. Artık bu aşamada tedavi kemoterapi ile olur.
İnkomlet Mol Hidatiform
Burada rahim içinde fetus yani bebek mevcuttur ve eşinde yine anormal hücre çoğalması ve büyüme görülür. Bebeğin genetik yapısı anormaldir.
Ultrasonda plasenta yine hidropik, şiş ve ödemli bir görünüme sahiptir. Komplet molden farklı olarak kanser potansiyeli yani GTN ye dönüşme riski daha azdır. Tedavisi, fark edildiği anda gebeliğin komplet mole benzer şekilde sonlandırılmasıdır.
GTN (Gestasyonel Trofoblastik Neoplazi)
GTN, molar gebeliklerin malign sınıfıdır, yani bir çeşit kanser kabul edilir. Çünkü tüm vücuda yayılam ve öldürücülük özelliği vardır. İki şekilde oluşabilir:
1) Mol gebeliğinden sonra: GTN lerin % 90 ı molar gebelikten sonra ortaya çıkar. Burada mol gebeliğinin kürtajı sonrası yapılan takiplerde hiçbir yakınması olmayan hastanın haftalık bakılan beta-hCG değerlerinin düşerken yükselmeye başlaması veya aynı seviyede kalması tanıyı koydurur. Tanı konulduktan sonra derhal hastalığın yayılım araştırması yapılır yani sadece rahimdemidir yoksa vücutta başka yerlere yayılım varmıdır? Bunun için karın, göğüs ve beyin CT yani tomografisi en sık kullanılan tetkiklerdir. Hastalık en sık olarak akciğer, karaciğer, beyin gibi organlara yayılma eğilimindedir. Mol gebeliğinin boşaltılmasından sonra hastaların yaklaşık % 15 inde sadece rahimde GTN oluşur. % 4 hastada ise diğer organlara yayılmış GTN ortaya çıkar.
GTN yi oluşturan hücreler patolojik olarak 2 sınıfa ayrılır.

A) İnvaziv mol

B) Koryokarsinom.

Rahime sınırlı GTN her 2 formdada olabilir ama uzak organ yayılımı varsa bu daima koryokarsinomdur. Koryokarsinom, molar gebeliklerin en kötü huylu, yayılma riski en fazla ve öldürücülüğü en yüksek tipidir.
2) Nonmolar gebelik sonrası oluşan GTN. Burada hastalık normal doğum, erken doğum, düşük, dış gebelik sonrasında oluşabilir. BU şekildeki gebeliklerden sonra oluşan GTN daima koryokarsinomdur. Yine beta-hCG nin düşmemesi, yükselmesi ile tanı konur.
Koryokarsinom molar gebeliğin en kçtü huylu şeklidir. Hastalık hızla akciğer karaciğer gibi organlara yayılır. Tipik olarak doğum sonrası lohusalık döneminde görülen vaginal kanamanın durmaması, devam etmesi veya ani şiddetli kanamanın oluşması sözkonusudur. Yaygın akciğer yayılımı olduğunda öksürük, nefes darlığı gübü belirtiler olur. Beyin metastazı nadir değildir ve başağrısı, şuur kaybı gibi belirtiler oluşabilir.
GTN nin tedavisi kemoterapidir. Sadece rahimde oluşan, başka organlara yayılmamış hastlıkta eğer hastanın yaşıda ileri ise, menopoza yakınsa, bir daha çocuk yapmayı düşünmüyorsa histerektomi yapılabilir yani rahim alınabilir. Bunun dışında cerrahinin yeri çok sınırlıdır.
Kemoterapide önce bir risk sınıflaması yapılır ve hastalar yüksek riskli GTN veya düşük riskli GTN diye ikiye ayrılırlar. Düşük risk grubuna ki çoğunluk bu gruptadır tekli ilaç verilir. En çok Metotroksat kullanılır. Hastalar bu ilacı ağızdan evdede alabilirler. 5 gün verilip 1 hafta ara verilir sonra tekrar 5 gün çeklinde hCG sıfırlanana kadar verilr. Eğer takiplerde hCG dülerken yükselir veya aynı düzeyde kalırsa çoklu kemoterapiye geçilir. Yüksek riskli grupta direk çoklu kemoterapi ile başlanır. Çoklu kemoterapide ilk seçenek kısaca EMA-CO denilen 5 ilaçtan oluşan tedavi rejimidir.

 

 

11